サクシン

 70歳男性、抗炎症剤と名称が類似している筋弛緩剤を誤って点滴されて死亡した医療事故。

 肺気腫の疑いがあり、40度近い熱があった男性患者に解熱作用もある抗炎症剤「サクシゾン」を使うつもりだった。

 医師は「サクシゾン」の投与を看護師や薬剤師に端末のパソコンを通して指示する際、「サクシ」と3文字を入力変換。

 画面には「サクシン」が表示されたのに確認を怠り、筋弛緩剤「サクシン」 200mg を薬剤師や看護師に指示。

 指示通り「サクシン」が投与され、男性患者は薬物中毒により窒息死。

 事故を受け、サクシンを製造販売している製薬会社は今年7月から商品名を「スキサメトニウム」と改めている。

 

 う〜〜〜ん。。。

 あまりにも現実に起りやすい事例で、ドキッとしました。

 起ってはならぬ初歩的なミスですが、なんだか複雑な思いです。

 

 薬の名前は星の数ほどあります。

 医師の指示はコンピューターで入力し、薬剤部に転送、用意された薬が病棟に運ばれ、

 看護師が指示板を見て準備し、医師が点滴をつめ医師が投与します。

 この過程のどこかで「サクシン」ではなく「サクシゾン」だ、、、と気付くはず・・・

 通常、ダブルチェック、トリプルチェックできるシステムになっていますが、それでも気付かなかった・・・

 医療事故は 3 つの過ちが重なってしまった時、起ると言われています。 

 じゃー4 つにすれば???っと言いたいところですが、それもなかなか・・・

 難しい問題です。

 十分気を付けなければ・・・

 

サクシン” に対して1件のコメントがあります。

  1. doll player より:

     研修医時代に、教授がポンタールと間違えてボンゾールを処方したことがありました。診療用パソコンで、 ほん と入力すると候補がざーと出て、ポンタールのすぐ上に並んでいたボンゾールをミスクリックでした。
     
     その後、パソコン入力は3文字で候補が出るようになりましたが、似たような商品名で出している製薬会社にも気をつけて欲しいなぁと思いますね。

  2. pudding より:

    doll playerさん
    コメントありがとうございます。
    本当に気を付けなければならない事です。
    一年生だった私は、退院時処方でラキソベロン分3×14日分、
    いわゆる42本オーダーしちゃいました(^^)
    薬剤部からお怒りの電話をもらった事があります。

  3. サンダーバード77号 より:

    こんばんは。

    私の勤務しているところは、現在採用されているものが大量に後発薬品に置き換えがすすんでいます。

    似たような名前の薬剤が多く、つい最近もヒヤリとすることがありました。
    もちろん取り扱う私たちも注意しなければなりませんが、

    薬剤の名前、
    何とかならないかなぁ・・、と思ってしまいます。

  4. pudding より:

    サンダーバード77号さん
    コメントありがとうございます。
    本当におっしゃる通りです。。。
    使いなれている薬でも間違いそうになります。
    そんな時は恥ずかしがらずに、看護師さんに聞いています(^^)
    >大量に後発薬品に置き換えがすすんでいます
    最近、封書が送られて来ています。
    「ジェネリックを希望します」っというカードです。
    昔でいうとゾロの事。
    同じ成分なら安い薬を希望するという自己表明カードです。
    なおさら薬の名前が似かよいますね。。。
    間違わない様、早く寝ましょ(^^)/

  5. kana より:

    ヒヤッとすること、ありますね。
    単科で使う薬だけでも、よくよく考えて採用したはずが、
    ホクナリンDSとホスマリンDS、コカール錠とコニール錠、、、
    まぎらわしい名前が電子カルテの薬欄で隣同士に並んでしまった経験があります。
    手書きなら間違うことはまずありませんが、PC画面上でクリックするだけだと、
    一段ずれることはあってはいけないけれどあり得ます。
    本当に気をつけないと。。。

  6. pudding より:

    kanaさん
    コメントありがとうございます。
    まぎらわしい薬名も問題ですが、
    普通に使っている薬でも名前が出てこない時ありませんか?
    「え〜〜〜っと、あれ、なんていうんだっけ?」
    認知症?

  7. kana より:

    いつも使っている薬の名前が出てこないこと、ときどきあります。
    そんなときは諦めよく薬棚に確認にいって、処方します(^^;
    考えることが多いと、物忘れがひどくなりますね。

  8. pudding より:

    kanaさん
    やっぱりですか???
    頭の中で勝手に優先順位が決まってしまい、
    些細な事は消去されています。
    うちのスタッフには、、、
    「連絡がない時はOKのサインだから・・・」
    っと言ってあります(^^)

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